Wat hoort er in een dossier?

Een hulpverlener heeft een dossierplicht, maar wat houdt dat precies in? Wat moet je vastleggen? Behandelplan, evaluaties en onderzoeken, maar verder? Hoe zit het met correspondentie en mails, namen van collega’s, persoonlijke werkaantekeningen, ruwe gegevens. Wat vereist wetgeving eigenlijk?

Wetgeving zegt vrij weinig over dossiervoering. De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zegt bijvoorbeeld in artikel 7:454 BW:

‘De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere gegevens daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.’

In artikel 7.3.8 Jeugdwet staat een vergelijkbare bepaling.

Er staat dus niet letterlijk in wetgeving een lijstje van stukken die in het dossier behoren. In de NVO beroepscode hebben we dit breder vertaald in artikel 31, zodat het ook toepasbaar is in bijvoorbeeld het onderwijs:

‘De pedagoog legt in een dossier alle gegevens vast die noodzakelijk zijn voor de kwaliteit en de continuïteit van de professionele relatie en voor het afleggen van verantwoording in het kader van de professionele relatie.’

Hieronder vallen – zonder compleet te willen zijn – documenten en informatie zoals:

• de naam en contactgegevens van cliënt, BSN (hulpverlening) en contactgegevens van wettelijk vertegenwoordigers;
• een begeleiding/behandelplan en de evaluatie daarvan;
• intakeverslagen;
• onderzoeksrapporten;
• ruwe testgegevens en beeld- en geluidsopnamen van de cliënt:
  • https://www.nvo.nl/veelgestelde-vragen/ruwe-testgegevens-opnemen-in-een-digitaal-of-papieren-dossier
  • Beeld- en geluidsopnamen die de pedagoog uitsluitend heeft gemaakt als tijdelijke persoonlijke geheugensteun om op basis daarvan zijn aantekeningen in het dossier te maken of zijn verslag te schrijven, behoren niet tot het dossier. Ze worden vernietigd nadat de aantekeningen in het dossier zijn gemaakt of het verslag is afgerond.
• dagelijkse rapportages, verslagen van cliëntgesprekken, logboeken;
• toestemming van de cliënt/wettelijke vertegenwoordiger voor behandeling/begeleiding/onderzoek of het delen van informatie met derden;
• beroepsethische afwegingen (bijvoorbeeld https://www.nvo.nl/veelgestelde-vragen/hoe-deel-je-zorgvuldig-informatie-op-basis-van-een-conflict-van-plichten);
• desgevraagde adviezen van collega’s of andere deskundigen;
• verslag van contact(en) met een andere hulpverleningsorganisatie of bijvoorbeeld Veilig Thuis;
• correspondentie, waaronder de correspondentie met cliënt over verzoeken tot kopie en inzage en vernietiging;
• een zienswijze van de cliënt:
  • dit wordt ook wel een ‘eigen verklaring’ genoemd
  • https://www.nvo.nl/veelgestelde-vragen/moet-de-pedagoog-een-eigen-verklaring-van-client-toevoegen-aan-het-dossier
• het verstrekken van informatie aan derden;
• indien van toepassing de kindcheck en de stappen van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.

In deze documenten staan vaak namen van collega’s. Die zijn niet geheim en horen in een dossier. Ze zijn ook ter inzage voor de cliënt https://www.nvo.nl/veelgestelde-vragen/welke-gegevens-verstrek-je-als-een-client-vraagt-om-een-kopie-van-zijn-haar-dossier.

Wat hoort niet in het dossier?

Wat expliciet niet in het dossier thuis hoort zijn:

• persoonlijke werkaantekeningen https://www.nvo.nl/veelgestelde-vragen/zijn-persoonlijke-werkaantekeningen-onderdeel-van-het-dossier;
• klachten en incidenten. Daarvoor wordt een apart dossier aangelegd. Het kan wel zijn dat een klacht bijvoorbeeld leidt tot aanpassing van de begeleiding of behandeling. Informatie die van belang is voor de begeleiding of behandeling hoort dan wel weer in het dossier, maar dus niet de klacht zelf;  
• Declaratiegegevens.

Voor meer informatie zie de Wegwijzer dossier jeugdhulp, ook interessant voor volwassen/ouderenzorg (achter de inlog).