Niet-gecontracteerde zorg

Zorgverzekeraars maken met veel zorgaanbieders afspraken over de zorg die zij inkopen. Deze afspraken gaan bijvoorbeeld over de prijs en kwaliteitsstandaarden en worden vastgelegd in een contract. Heeft u als pedagoog geen contract, dan gelden de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg. De cliënt ontvangt dan vaak een lagere vergoeding. Meestal gaat het om 75% - 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. De tarieven die zorgverzekeraars hanteren, vindt u op de website van de betreffende zorgverzekeraar onder ‘niet gecontracteerde zorg’.

Hinderpaalcriterium (artikel 13 Zvw)
Een zorgverzekeraar mag de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg niet zo laag stellen, dat daardoor een feitelijke hinderpaal ontstaat voor cliënten om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. Dit wordt het hinderpaalcriterium genoemd. 

Het hinderpaalcriterium bepaalt dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal wordt opgeworpen om zich niet tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te richten. In de praktijk gaat het meestal om een vergoeding van 50% - 80% (afhankelijk van het concrete geval) van het marktconforme tarief. In de jurisprudentie wordt meestal 75% à 80% genoemd als vergoeding die geen hinderpaal oplevert. Deze jurisprudentie is wel afkomstig uit de Gespecialiseerde GGZ, maar betoogd kan worden dat dit ook kan gelden in de Generalistische Basis GGZ.

In het wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet werd destijds voorgesteld om het hinderpaalcriterium te schrappen, zodat zorgverzekeraars de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ook helemaal op € 0,- konden zetten. Maar dit voorstel is door de Eerste Kamer verworpen (eind 2014), waardoor de Zvw voorlopig ongewijzigd blijft.